Tipos de Planos Coletivos

Os planos coletivos se dividem em duas modalidades:

•  Plano coletivo por adesão: contratado por meio de entidades de classe, sindicatos ou associações profissionais.

•  Plano coletivo empresarial: firmado por empresas para oferecer cobertura aos seus funcionários ou sócios.

Apesar da natureza coletiva, muitos desses contratos funcionam, na prática, como planos individuais disfarçados.

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Ausência de Teto Regulatório da ANS

Enquanto os planos individuais possuem reajuste anual definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos coletivos permitem que a própria operadora defina o percentual de aumento.

Essa liberdade contratual, contudo, não é absoluta.

O reajuste deve respeitar:

• A previsão contratual clara;

• A boa-fé objetiva;

• A vedação ao enriquecimento sem causa;

• A proibição de onerosidade excessiva.

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Como Funciona o Reajuste por Sinistralidade?

Em regra, as operadoras utilizam um índice de sinistralidade considerado “ideal”, geralmente em torno de 70%.

Quando as despesas médicas superam esse percentual da receita do contrato, aplica-se reajuste sob o argumento de reequilíbrio financeiro.

Entretanto, muitas vezes:

• Não há transparência na memória de cálculo;

• O percentual aplicado é genérico;

• Não há comprovação individualizada dos custos.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo já reconheceu que a operadora deve comprovar de forma clara e técnica os dados que justificam o aumento.

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​O “Falso Coletivo” e a Aplicação dos Reajustes da ANS

Um dos principais abusos do mercado é a contratação de planos coletivos com poucas vidas, muitas vezes compostos por familiares, exigindo apenas um CNPJ para formalizar o contrato.

Nessas situações, embora o contrato seja formalmente coletivo, ele funciona, na prática, como um plano individual.

O Poder Judiciário tem reconhecido que, nesses casos, pode haver:

• Aplicação dos limites de reajuste fixados pela ANS para planos individuais;

• Declaração de abusividade do reajuste por sinistralidade;

• Revisão do percentual aplicado;

• Restituição de valores pagos a maior.

Quando há evidente descaracterização da natureza coletiva, o contrato pode ser reequilibrado judicialmente para impedir aumentos excessivos.

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Reajuste para Pequenas Empresas (PMEs)

A Resolução Normativa nº 565/2022 determina que contratos com menos de 30 vidas sejam agrupados para aplicação de reajuste uniforme.

Ainda assim, isso não impede a revisão judicial quando o percentual aplicado se mostra desproporcional ou sem comprovação técnica adequada.

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Quando o Reajuste Pode Ser Questionado?

O aumento pode ser considerado abusivo quando:

• Não há demonstração clara da sinistralidade;

• O percentual aplicado é excessivo;

• O contrato não detalha a metodologia de cálculo;

• O reajuste inviabiliza a permanência do beneficiário no plano.​

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Como Avaliar a Possibilidade de Revisão?

Para análise do caso, é importante reunir:

• Contrato do plano de saúde;

• Histórico de reajustes;

• Boletos recentes;

• Comunicados de aumento enviados pela operadora.

Cada situação deve ser analisada individualmente para verificar a legalidade do percentual aplicado e a viabilidade de revisão administrativa ou judicial.

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Proteja Seu Direito

O reajuste por sinistralidade pode impactar significativamente o custo do plano de saúde.

A ausência de teto regulatório não significa liberdade irrestrita para aumentos abusivos.

Quando o percentual aplicado é desproporcional ou não há transparência nos cálculos, a revisão judicial pode ser o caminho para restabelecer o equilíbrio contratual.